Обязательное медицинское страхование | Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Консультативно-диагностический центр, г. Бийск"
Общие положения обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В системе обязательного медицинского страхования Алтайского края осуществляют деятельность:
— 3 страховые медицинские организации;
— 185 медицинских организаций.
Всего застрахованных граждан более 2,4 млн. человек.

Документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, является полис обязательного медицинского страхования.

При этом любой отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС, выданного на территории иного субъекта, неправомерен. Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по ОМС до 1 января 2011 года являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца и отказ в медицинской помощи при предъявления полиса старого образца является недопустимым.

Законодательно права застрахованных лиц закреплены в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому застрахованные лица имеют право на:

Выбор медицинской организации, выбор врача путем подачи заявления на имя главного врача;
Защиту прав и законных интересов при получении медицинской помощи;
Защиту персональных данных;
Получение от страховых медицинских организаций и медицинских организаций информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
Выбор и замену страховой медицинсокй организации, путем подачи заявления в установленном порядке:

один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия
для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями, путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций.
обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Застрахованные лица обязаны:

предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью;
подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО;
уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства;
осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства.

Страховые медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в рамках ОМС на территории Алтайского края

Информация о сроках действия полисов ОМС, выданных до 01.05 2011 г.

Полис ОМС — документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полисы ОМС, выданные застрахованным лицам до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, являются действующими.

Таким образом, полисы ОМС, выданные до 01.05.2011 года, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца, в том числе и в составе универсальной электронной карты.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края обращает внимание застрахованных в системе обязательного медицинского страхования граждан, что медицинская организация не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу, предъявившему при обращении полис обязательного медицинского страхования «старого» образца, а также требовать срочной замены указанного полиса.

Полис ОМС действует на всей территории страны.

При выезде в другие регионы Российской Федерации не забудьте взять с собой паспорт (для детей до 14-летнего возраста — свидетельство о рождении) и страховой медицинский полис.

При этом экстренная помощь при заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается бесплатно всем гражданам, в том числе иностранным гражданам и лицам без гражданства, независимо от наличия паспорта, полиса ОМС, места регистрации и социального статуса.

В случаях возникновения затруднений при получении медицинской помощи за пределами Алтайского края необходимо обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования того региона, на территории которого находится лечебное учреждение. Адрес и телефоны фонда можно уточнить на его официальном сайте в сети «Интернет», либо на месте в лечебном учреждении или в страховой медицинской организации, телефон указан на полисе ОМС.

По всем вопросам обязательного медицинского страхования можно обратиться в Межрайонное представительство ТФОМС № 5 г. Бийск, ул.Л.Толстого 141, тел. (3854) 33-54-34, режим работы с 8-00 до 17-00, в пятницу до 16-00, перерыв с 12-00 до 12-48, а также в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края по телефону «горячей линии» 8-800-775-85-65 или через официальный сайт ТФОМС Алтайского края http://www.tfoms22.ru, раздел «общественная приемная».

О работе службы страховых поверенных

С 1 января 2018 г. в системе обязательного медицинского страхования заработают страховые представители третьего уровня.

Для обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования активно работает и развивается новое направление – служба страховых представителей. Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории края, основной задачей которых является сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.

В настоящее время страховые представители первого и второго уровня уже активно работают с населением, проводят консультации, информируют граждан о необходимости прохождения диспансеризации и обеспечивают сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, а с 2018 года к ним присоединятся страховые представители третьего уровня — специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи. Таким образом, в сфере ОМС будет завершено создание трехуровневой системы защиты прав застрахованных граждан.

За полтора года с момента своего создания служба страховых представителей стала реальным помощником для населения в вопросах получения медицинской помощи. И как результат – граждане стали чаще обращаться в свои страховые компании за разъяснениями и защитой своих прав. С этой целью для приближения консультативной помощи в сфере обязательного медицинского страхования работает Контакт-центр, основной задачей которого является предоставление по телефонам «горячей линии» консультативно-справочной информации для населения по вопросам обязательного медицинского страхования. В свою очередь, единый электронный журнал, в который вносятся все поступающие в страховые компании и фонд обращения и результаты их рассмотрения позволяет осуществлять контроль за оперативностью ответов.

С начала года страховым представителям первого уровня в Контакт-центр поступило более 25 тысяч обращений. Причем если раньше люди звонили преимущественно, чтобы узнать информацию о получении или замене полиса медицинского страхования, то сегодня все чаще задают вопросы по поводу прохождения профилактических мероприятий, качества и условий оказания медпомощи, реализации права на выбор врача или медицинской организации. Если же вопрос, который задал человек, требует дополнительных уточнений, то к разрешению сложившейся ситуации оперативно подключаются другие специалисты и, в первую очередь, страховые представители 2 уровня, которые уже детально будут разбираться в возникших проблемах, и в зависимости от ситуации примут оперативные меры. Также на данных специалистов возложены задачи по информированию застрахованных о профилактических мероприятиях. Именно страховые представители 2 уровня осуществляют индивидуальную рассылку своим застрахованным смс-сообщений и писем с напоминанием о необходимости пройти диспансеризацию. Необходимо отметить, что такое плановое информирования позволило привлечь для прохождения профилактических осмотров именно те целевые группы и те возрастные категории, которые подлежат диспансеризации в текущем году.

Кроме того, рабочие места страховых представителей организованы и в большинстве медицинских организаций края. Это позволяет специалистам напрямую взаимодействовать с населением и действенно выполнять функции по сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. Так, в рамках своей деятельности страховые представители в лечебных учреждениях помогают пациентам при возникновении вопросов, связанных с получением медицинской помощи, консультируют, объясняют, приглашают на профилактические осмотры и диспансеризацию, проводятся социологические опросы (анкетирование) по оценке доступности и качества медицинской помощи.

Сегодня институт страховых представителей является важным элементом эффективной пациентоориентированной модели обязательного медицинского страхования, ориентированной на всестороннюю защиту прав застрахованных в системе ОМС: от индивидуального информирования и сопровождения при оказании медицинской помощи до правовой поддержки в рамках досудебного и судебного разбирательств.

В крае ведется большая работа, направленная на популяризацию данной службы, чтобы каждый знал о своей страховой медицинской организации, о службе страховых представителей, о том, что они обеспечивают и защищают права своих застрахованных, а у человека есть возможность позвонить по телефону «горячей линии» и в любое время получить необходимую консультацию И, как показывает практика, зачастую один звонок на телефон «горячей линии» позволяет человеку сориентироваться, как поступить в той или иной ситуации, решить проблему, а самое главное исключить возникновение конфликта при оказании медицинской помощи.

Поэтому, предлагаем жителям края активнее использовать имеющиеся возможности и задавать свои вопросы страховым представителям по телефонам и лично – в медицинских организациях.

Телефоны «горячих линий» страховых медицинских организаций работают круглосуточно, а все звонки в контакт-центр – бесплатные.

Телефоны «горячей линии» Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования:

Профилактические мероприятия в системе обязательного медицинского страхования

В 2016 году на проведение профилактических мероприятий среди населения из бюджета ТФОМС Алтайского края в медицинские организации направлено более 1 млрд. рублей. При этом в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования диспансеризацию определенных групп взрослого населения прошли более 440 тысяч человек и более 9,5 тысяч взрослых и более 457 тысяч детей — профилактические медицинские осмотры.
По результатам диспансеризации взрослого населения — 66% обследованных имеют различные заболевания и относятся к 3 группе здоровья и лишь 34 % здоровы или имеют риск развития заболевания. Из всех осмотренных медицинскими специалистами для прохождения 2-го этапа, т.е. более углубленного исследования, было направлено 33 % граждан (из них 94% прошли второй этап). Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания, выявленного в ходе диспансеризации. Обследования и консультации в рамках второго этапа позволяют всем обратившимся своевременно поставить диагноз, назначить соответствующее лечение и избежать дальнейшего ухудшения здоровья.
С 2013 года диспансеризация проводится в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Диспансеризация проводится бесплатно по полису ОМС в поликлинике по месту жительства (прикрепления) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Пройти диспансеризацию бесплатно по полису ОМС в поликлинике по месту жительства (прикрепления) могут те граждане, которым в текущем году исполнится 21 год и далее с кратностью 3 года. Для проведения диспансеризации необходимо обратиться к участковому терапевту в медицинскую организацию, к которой вы прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи.
Перечень осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, которые проводятся в рамках диспансеризации, определяется в зависимости от возраста и пола пациента. При выявлении в ходе диспансеризации медицинских показаний к проведению исследований, осмотров и мероприятий, не входящих в объем диспансеризации, они назначаются и выполняются по профилю выявленного заболевания с учетом порядков и стандартов оказания медицинской помощи также бесплатно. Граждане, которым в текущем году не проводится диспансеризация, могут пройти профилактический медицинский осмотр. Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в 2 года.
Работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения сотрудниками медицинских осмотров и беспрепятственно отпускать работников для их прохождения (п. 5 ст. 24 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Получить консультации специалистов по профилактике заболеваний с целью формирования приоритетов здорового образа жизни можно также в центрах здоровья. В центре здоровья вам проведут комплексную оценку функциональных и адаптивных резервов организма, и наиболее вероятных факторов риска, составят прогноз состояния здоровья, подберут график занятий в школах по здоровому образу жизни и индивидуальные программы профилактических мероприятий.
В целом, начиная с 2013 года, в широкомасштабной программе диспансеризации приняли участие почти 90 процентов взрослого населения края. Диспансеризация направлена на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска развития сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний, сахарного диабета, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смертности.
Профилактические программы позволяют получить данные о состоянии своего здоровья, рекомендации специалистов по здоровому образу жизни и лечению. Регулярное прохождение диспансеризации важно вне зависимости от самочувствия, т.к. хронические заболевания могут развиваться незаметно для человека. Очень важно вовремя установить диагноз, поскольку лечение любой болезни наиболее эффективно на ранних стадиях.
Каждому направляющемуся на диспансеризацию, профилактический осмотр или в центр здоровья необходимо иметь паспорт и полис ОМС. Все профилактические мероприятия проводятся для населения бесплатно.
По всем вопросам проведения профилактических мероприятий можно обращаться на бесплатную «горячую линию» Территориального фонда ОМС Алтайского края по номеру 8-800-775-85-65.

Страховые представители на страже здоровья

Главная цель службы страховых представителей – внедрение эффективных механизмов обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной качественной и доступной медицинской помощи по программе ОМС.
С введением третьего уровня работа страховых представителей стала еще более индивидуальной. Квалифицированные врачи-эксперты в рамках своих обязанностей на основе анализа данных о состоянии здоровья и с учетом истории обращения за медицинской помощью оценивают качество и своевременность оказания помощи пациентам, страдающим хроническими заболеваниями, и напоминают им о необходимости своевременного посещения лечащего врача, узких специалистов или стационарного лечения.
Министерством здравоохранения Российской Федерации одним из приоритетных направлений обозначено развитие диагностики и лечения онкологических заболеваний.
Учитывая актуальность проблемы, к данной работе в крае подключились и страховые представители, которые отслеживают своевременность направления пациентов с онкологическим диагнозом на стационарное лечение.
В целом с введением страховых представителей сформирован реальный институт, который помогает застрахованным более эффективно решать вопросы, касающиеся медицинской помощи. И как результат – граждане стали чаще обращаться в свои страховые компании за разъяснениями и защитой своих прав.
Получить разъяснения по всем вопросам обязательного медицинского страхования и оказания бесплатной медицинской помощи можно по телефонам «горячей линии» Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края
8-800-775-85-65 (звонок бесплатный)
Алтайский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед»
8-800-200-92-04 (круглосуточно, звонок бесплатный)
филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Алтай-Медицина»
8-800-100-81-02 (круглосуточно, звонок бесплатный)
филиал «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»
8-800-770-07-99 (круглосуточно, звонок бесплатный)
Пресс-секретарь ТФОМС Алтайского края

В рамках ОМС медицинские организации Алтайского края оказывают весь комплекс необходимой медицинской помощи, включая проведение высокотехнологичных операций

Конституция РФ гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь всем гражданам нашей страны. Виды и условия оказания бесплатной медицинской помощи определены в базовой Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно принимается Правительством Российской Федерации.
В 2018 году в рамках Базовой программы госгарантий предусмотрено значительное увеличение расходов на медицинскую помощь за счет средств системы ОМС, что позволило расширить спектр предоставляемых медицинских услуг, включая высокотехнологичные операции.
На основе Базовой программы госгарантий регионы формируют свои Территориальные программы обязательного медицинского страхования.
В Алтайском крае Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Алтайского края от 26.12.2017 № 480.
В рамках Программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую, скорая, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, включенная в перечень видов, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, при большинстве заболеваний, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.
По полису ОМС пациент может обратиться за медицинской помощью в любом регионе страны, в медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в рамках ОМС, вне зависимости от формы ее собственности, в соответствии с имеющейся у медицинской организации лицензией на осуществление медицинской деятельности.
В 2018 году в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории края, включены 185 медицинских организаций, в том числе негосударственной формы собственности. С реестром медицинских организаций можно ознакомиться на сайте ТФОМС Алтайского края: www.tfoms22.ru.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
При отсутствии заявления о выборе медицинской организации гражданин прикрепляется к медицинской организации по территориально-участковому принципу.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Для получения специализированной медицинской помощи в условиях стационара в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации Территориальной программы ОМС принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации. Кроме того, каждый застрахованный может получить информацию о стоимости оказанной медицинской помощи в системе ОМС на сайте госуслуг в «Личном кабинете застрахованного лица», а также непосредственно обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования. В справке будет указано, какая медицинская помощь была оказана и сколько государственных средств затрачено на оплату лечения застрахованного лица.

На защите прав пациентов

Полис обязательного медицинского страхования гарантирует поддержку страховой компании в вопросах получения бесплатной медицинской помощи. Если вы не можете записаться к врачу, вас просят необос¬нованно оплатить медицинскую помощь, стоит обратиться к страховому представителю вашей страховой компании.
От записи до диспансеризации
С 1 июля 2016 г. в стране действует институт страховых представителей, которые дают консультации и помогают застрахованным при получении медицинской помощи. Страховые представители первого и второго уровней помогают людям решать вопросы, связанные с получением медицинских услуг в системе ОМС: консультируют по вопросам общего характера, сопровождают и информируют пациентов о порядке оказания медпомощи, госпитализации, организуют защиту прав и законных интересов пациентов, проводят экспертизу качества оказанных медицинских услуг и работают с письменными обращениями граждан. Также страховые представители информируют о диспансеризации, которую могут пройти застрахованные в системе обязательного медицинского страхования каждые три года.
С 1 января 2018 года начали свою деятельность страховые представители третьего уровня — специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи. Их основными задачами является участие в рассмотрении и урегулировании спорных ситуаций между пациентом и медицинской организацией во время прохождения лечения, информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании им плановой стационарной помощи, а также конт¬роль оказанной медпомощи лицам с хроническими заболеваниями и находящимся на диспансерном наблюдении.
За полтора года страховые представители стали настоящими помощниками населения в вопросах получения медицинских услуг. Как результат — граждане начали чаще обращаться в страховые компании за разъяснениями и защитой своих законных прав.

Как это бывает
Пациенту выдали направление на консультацию к узкому специалисту и порекомендовали обратиться в регистратуру для получения талона. Пациент много раз звонил и приходил, однако талонов не было. Более того, человеку предложили сходить на приём в частную клинику. Лишь через полгода, в январе 2018-го, пациент решил позвонить в свою страховую компанию.
Страховой представитель связался с медицинской организацией, в результате сотрудники регистратуры в тот же день пригласили пациента получить талон. Полугодичного ожидания могло не быть, если бы пациент после первых же затруднений обратился в страховую компанию.
В настоящее время страховые представители размещены в 89 медицинских организациях края.